Apraxia Fonatoria (contenido recopilado por Pamela Hernandez, Interna de Flgía.)

Apraxia

Puede definirse como un trastorno que afecta la capacidad para realizar movimientos proposicionales, con finalidad; en presencia de las potencialidades para realizarlos correctamente. Las capacidades motoras, sensitivas y perceptivas de base están preservadas y existe un pleno conocimiento del acto a ejecutar, por lo tanto, no hay defectos de comprensión o intelectivos generales; el paciente sabe lo que quiere hacer, pero carece de control sobre las actividades musculares necesarias para llevar a cabo la acción deseada voluntariamente pues, las actividades involuntarias que utilizan los mismos músculos no están afectadas, por lo tanto, existe una disociación entre la idea del movimiento y su ejecución motora.

Existen distintos tipos de apraxias. Las más conocidas son:

• Apraxia ideatoria : Consiste en la perturbación del plan de una secuencia de acción o en la alteración de la sucesión lógica y armónica de gestos elementales.

• Apraxia ideomotora : Se refiere a la dificultad que el paciente tiene para realizar una diversidad de gestos. Se observa: desorganización en las secuencias temporal y espacial, condensación de dos movimientos en uno, lentificación o torpeza, entre otros.

• Apraxia del vestir : Implica una alteración en el conocimiento del cuerpo y su relación con los objetos y con el espacio en el cual se desplaza.

• Apraxia constructiva : Es un defecto de asociación entre la percepción visual y la acción apropiada. se observa dificultad para dibujar objetos sencillos, copiar modelos de una casa, un cubo…

• Apraxia del habla

Entre las apraxias consideradas más relevantes para el ámbito fonoaudiológico se encuentran:

• Apraxia del habla, verbal, del discurso, del lenguaje o articulatoria.
• Apraxia oral, bucolinguofacial, bucolingual o bucofacial.
• Apraxia fonatoria, laríngea o de fonación.

Apraxia del habla

El paciente es incapaz de encontrar la posición adecuada de las estructuras involucradas en la articulación del lenguaje, existe una disrupción para controlar la posición de los músculos para hablar y la secuencia en que éstos deben realizarse. En consecuencia, se encuentra alterada no la estructura del fonema, sino del articulema (unidad articulatoria) y la organización secuencial de éstos, lo que provoca, además, una alteración a nivel de la palabra. Se reemplazan algunas articulaciones por otras cercanas; a medida que el paciente lucha por evitar el error de la articulación con una cuidadosa programación de los movimientos musculares, habla más despacio, espaciando sílabas y palabras, acentuándolas de igual manera, por lo tanto, también está afectada la prosodia. El lenguaje espontáneo y automático tiende a estar conservado.
Este tipo de apraxia se produce cuando están alterados ciertos circuitos cerebrales dedicados en forma específica a la programación motora del habla en el área de Broca.

Apraxia oral

Consiste en una dificultad de los músculos implicados en movimientos voluntarios sin una finalidad lingüística. Se hace referencia a algunos músculos de la faringe, lengua, labios y mejillas, los cuales son utilizados para realizar acciones tales como: soplar, aspirar, situar la lengua en distintas posiciones, hinchar mejillas, hacer sonar la lengua contra el paladar, mostrar los dientes, hacer el gesto de besar o la mímica del llanto, risa, sorpresa o tristeza; existiendo una disociación entre la producción automática y la voluntaria. Frecuentemente se asocia a apraxia del habla y afasia de Broca.

Apraxia fonatoria

La apraxia de fonación es mucho menos frecuente que las apraxias del habla y oral debido a que puede considerarse como un componente más de éstas pues, lo común es que esté asociada a estos trastornos apráxicos y afasias. Se caracteriza por una pérdida del control volitivo de la fonación y al igual que las anteriores, es de origen neurológico y no psicológico. Esta apraxia puede aparecer como un problema pasajero y precoz, como una incapacidad para iniciar la fonación.
Esta apraxia es el resultado de una lesión que desconecta el área de Broca del área de asociación motora responsable de la organización de actos intencionados.
Los síntomas en la fonación y respiración apráxicas son el resultado de la incapacidad en coordinar la integración neuromuscular para la respiración y la fonación, pudiendo provocar tres cuadros clínicos:
• Afonía completa sin ningún movimiento de los articuladores.
• Susurro fonatorio con movimientos de articulación.
• Falta de respiración voluntaria o imitativa (respiración profunda fuera de contexto).

También se ve afectada la capacidad de toser cuando se le da la orden de hacerlo; sin embargo, el paciente es capaz de toser de manera refleja.
Los datos laringoscópicos reflejan una estructura normal de los pliegues vocales, sólo se observa la presencia de movimientos descoordinados durante la actividad volitiva (fonación). Se altera la calidad vocal.

Reporte de casos de apraxia fonatoria

1. Caso: Un hombre de 51 años (con ausencia de signos de disartria y afasia después de una hemorragia cerebral espontánea) presentó una afonía durante el habla, mientras que la articulación casi no tuvo disturbios. Luego del diagnóstico diferencial se excluyó cualquier otro trastorno de la fonación y este paciente fue clasificado como poseedor de una apraxia de fonación o apraxia laríngea. (Sección de Foniatría de la Universidad Hals- Nasen- Ohrenklinik Ulm.)

2. Caso: Una mujer de 56 años perdió casi completamente el control de su fonación intencional después de haber sufrido un infarto cerebral, aun cuando ella podía fonar bajo condiciones automáticas y/o con la expresión emocional. No hubo cambios orgánicos o limitaciones encontradas en las cuerdas vocales. La posibilidad de una disfonía psicógena fue rechazada después de realizar la evaluación.
Conclusión: La disociación entre la fonación intencional y automática y la inconsistencia de la fonación intencional sugiere que esta es una apraxia de fonación. La disfonía se atribuyó a una incoordinación entre la exhalación y el cierre de la glotis. (Instituto Nacional de Salud Mental, NCNP, China, Japón.)

3. Caso: Paciente con disfonía que manifestó apraxia del habla y afasia de Broca debido a un infarto cerebral del área izquierda. Este paciente se examinó ante la sospecha de una apraxia de fonación. El paciente se comunicó durante más de ocho meses por medio del susurro; aunque hubo expresión de sonidos evidentes cuando el paciente rió o tosió. La disfonía fue independiente de la mejora en la articulación. La inspección con la nasofaringolaringoscopía reveló el caso cuando los movimientos de las cuerdas vocales carecieron de consistencia durante las elocuciones. Se observó una falta de sincronización entre la respiración y los movimientos de las cuerdas vocales, lo que también fue observado durante el toser intencional. La inconsistencia y la disociación automática y voluntaria era evidente y esto fue visto como una apraxia. Estos resultados sugieren que la disfonía del paciente es producto de la debilitación del control de las cuerdas vocales. (The Japan Society of Logopedics and Phoniatrics)

Terapia de la apraxia fonatoria

El Fonoaudiólogo debe iniciar un programa de terapia de voz enfatizando la reeducación o reintegración de las funciones respiratorias y fonatorias.
Usando técnicas de conducta, el clínico debe entrenar al paciente a toser o aclarar la garganta cuando se lo ordenen.
El clínico debe entrenar al paciente para prolongar la tos y aclarar la garganta con un sonido relajado y sostenido. En ocasiones, es más fácil conseguir la fonación con un suspiro, aumentando el volumen del tono producido en la exhalación.
Luego se debe entrenar al paciente para transformar ese sonido en varias vocales. Se le puede pedir que palpe su laringe, presionándola suavemente para tratar de sentir su producción vocálica.
Posteriormente se debe transformar la producción de vocales en sílabas, palabras, frases y oraciones. Algunos pacientes consiguen la fonación cuando tratan de cantar o al ser incitados de manera directa mediante la completación de frases “automáticas” como: “una taza de _______”, “el pasto es _______”, etc.
Una vez que se produce un avance hacia la fonación, el paciente puede practicar repitiendo la acción que lo condujo a la fonación y así llegar a producir sonido a voluntad, con distintos grados de intensidad y duración.

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Bibliografía

• Pratter (1986): “Manual de Terapeutica de la Voz”.Ed. Salvat, Barcelona.
• L.Barraquer Bordas (1973): “Afasias, Apraxias, Agnosias”. Ed. Toray S. A., Barcelona.
• Darley, Aronson, Brown (1978): “Alteraciones motrices del habla”. Ed. Médica Panamericana, Buenos Aires.
• Ardila, Ostrosky- Solís (1991): “Diagnóstico del daño cerebral, Enfoque Neuropsicológico”. Ed. Trillas, México.

Documentos de internet

• Sieron J, Westphal KP, Johannsen HS: Sektion fur Phoniatrie und Padaudiologie, Universitats-Hals-Nasen-Ohrenklinik Ulm.
• Akira Uno, Tomoyuki Kojima, Kimitaka Kaga, Masahiro Kato: National Institute of Mental Health, NCNP, Chiba, Japan.
• Reiko Hyuga: The Japan Society of Logopedics and Phoniatrics).
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